【横浜市】心室細動の方からお手紙をいただきました！

お名前必 須

現在の年齢必 須
—以下から選択してください—20歳未満20~29歳30~39歳40~49歳50~59歳60~64歳65歳以上

メールアドレス必 須

お電話番号必 須

お住まい必須

—以下から選択してください—横浜市川崎市横須賀市藤沢市その他神奈川県の市町村東京都その他

傷病名必 須

初診日（分かる範囲で構いません）任 意

—以下から選択してください—昭和平成令和—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364 年—以下から選択してください—123456789101112 月

初診日当時の年金の種類（分かる範囲で構いません）任 意

—以下から選択してください—20歳前国民年金厚生年金共済年金

現在の就労状況必 須

—以下から選択してください—無職正社員契約社員パート・アルバイト障害者雇用休職中自営業　その他

現在の年金手続き状況必 須

—以下から選択してください—手続きを検討中ご自身で手続き中障害年金受給中過去に手続きをして不支給その他

件名任 意

お問合せ内容必 須

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