面談前事前準備シート

※本ページは面談予約済みの方を対象としたご案内です※

面談予約済みの相談者様へ

・障害年金は分からないことばかり・・・
・ヒアリングをしっかりとさせていただき
・障害年金のアドバイスをさせていただく
・小さなことでもきちんと解決させていただく

そのために当事務所では面談予約済みの方には、
事前準備の依頼をさせていただいております。

下記、いずれかの対応をお願いいたします。

1.資料をダウンロードし、必要事項を記入し、持参する
 (資料のダウンロードはこちらをクリック

2.下記の質問フォームに回答する

お名前 (フルネーム)(必須)

フリガナ

メールアドレス (必須)

初めて病院にかかってから現在までの状況をご記入ください

①初めてかかった病院名と受診期間 (必須)
 例)〇〇病院 〇〇科 2000年10月10日~2001年9月10日

上記、受診期間の病状、治療内容など (必須)
 例)倦怠感、不眠、動悸、息切れ。
  治療内容は投薬治療、手術、経過観察、リハビリ。

②①以降の病院名と受診期間

上記、受診期間の病状、治療内容など

③②以降の病院名と受診期間

上記、受診期間の病状、治療内容など

家族構成を教えてください

※その他、事前共有しておきたいことを下記にご記入ください
 例)介助・補助用具の必要性の有無など

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